Rekam medis (dikenal juga sebagai catatan medis atau medical record) adalah dokumen formal yang mencatatan kesehatan pasien, termasuk informasi tentang diaknosis, pengobatan, intervensi, dan informasi kesehatan lainnya. Rekam medis bertujuan untuk menyediakan catatan terperinci dan akurat tentang kondisi kesehatan pasien selama periode waktu tertentu.

Salah satu format dalam pencatatan rekam medis yang sering digunakan adalah format SOAP. Soap adalah singkatan dari Subjective, Objective, Assessment, dan Plan. Ini adalah kerangka kerja yang umum digunakan dalam pencatatan rekam medis untuk menyajikan informasi pasien secara terstruktur. 

Berikut adalah penjelasan singkat tentang masing-masing elemen SOAP:

Subjective (S):

Informasi yang diberikan oleh pasien atau keluarganya. Ini mencakup keluhan, gejala, riwayat penyakit, dan faktor-faktor lain yang dapat dirasakan oleh pasien. Memberikan gambaran tentang apa yang menjadi fokus utama pasien.

Objective (O):

Informasi yang dapat diukur atau diamati oleh tenaga medis. Ini mencakup hasil pemeriksaan fisik, hasil tes laboratorium, dan temuan-temuan objektif lainnya. Membantu memberikan gambaran lengkap tentang kondisi fisik dan kesehatan pasien.

Baca juga: 6 Alasan Kenapa Rekam Medis Digital Diperlukan

Assessment (A):

Penilaian atau diagnosis yang dibuat oleh tenaga medis berdasarkan informasi subjektif dan objektif. Ini mencakup penyimpulan dan interpretasi data yang telah dikumpulkan. Pada bagian ini, tenaga kesehatan menguraikan situasi yang sedang dialami oleh pasien menurut penilaian mereka. Mereka memiliki kewenangan untuk menyertakan pandangan dan interpretasi pribadi terhadap semua informasi yang telah dikumpulkan, sambil menggunakan pengetahuan klinis profesional atau kriteria terapi/model untuk mencapai diagnosis atau merinci daftar kemungkinan diagnosis.

Plan (P):

Rencana tindakan yang akan diambil berdasarkan penilaian yang telah dilakukan. Ini mencakup sasaran yang ingin dicapai dalam waktu dekat dan dalam jangka waktu lebih panjang untuk pasien. Selain itu, dijelaskan secara detail apa yang akan direncanakan untuk dilakukan pada pertemuan berikutnya atau secara umum, termasuk harapan kepada pasien sepanjang proses pengobatan. Seperti pengobatan, pemeriksaan tambahan, konsultasi spesialis, dan langkah-langkah lainnya yang akan diambil untuk merawat pasien.

Contoh Pencatatan Rekam Medis dengan Format SOAP

Subjective (S)

• Pasien mengeluh nyeri dada sejak kemarin.
• Riwayat batuk dan pilek selama seminggu.

Objective (O)

• Tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, suhu).
• Hasil pemeriksaan fisik: suara napas mengi, ronki di paru-paru.

Assessment (A)

• Diagnosis: Pneumonia.
• Penilaian: Kemungkinan fraktur pada tulang kaki.

Plan (P)

• Rencana: Antibiotik untuk mengatasi infeksi.
• Rencana: Rujukan ke spesialis ortopedi untuk evaluasi lebih lanjut.

Contoh catatan SOAP:

S: Pasien mengeluh sakit tenggorokan dan demam sejak 2 hari.

O: Suhu tubuh 38,5°C, tonsil merah dan membesar.

A: Diagnosis – Faringitis akut.

P: 1. Resep antibiotik (Amoksisilin 500 mg).

     2. Anjurkan istirahat dan banyak minum.

     3. Kontrol jika gejala tidak membaik dalam 3 hari.

Rekam medis memegang peran penting dalam perawatan pasien, koordinasi perawatan antarprofesional kesehatan, penelitian medis, dan pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Selain itu, perlindungan privasi dan keamanan informasi pasien merupakan aspek penting yang harus dijaga dalam manajemen rekam medis. Pencatatan SOAP membantu menyusun informasi secara sistematis, memfasilitasi komunikasi antarprofesional kesehatan, dan menyediakan dasar untuk perawatan pasien yang terkoordinasi dan terinformasi.

Dengan perkembangan teknologi, saat ini rekam medis sudah mulai beralih dari yang ditulis manual di kertas sekarang menjadi rekam medis digital. Menyimpan rekam medik secara yang memanfaatkan teknologi digital tentunya memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan kerugiannya. 

Dengan rekam medis digital memudahkan akses informasi pasien tersimpen secara elektronik. imana hal tersebut memudahkan akses petugas, karena semua petugas yang memiliki kepentingan dengan rekam medis dapat mengakses di berbagai lokasi dan tidak terbatas perangkat. 

Membantu meningkatkan efisiensi dan produktivitas rumah sakit dan klinik. Dengan akses yang mudah, petugas medis dapat menghemat waktu dan tenaga dalam mengumpulkan informasi, membuat diagnosa, dan membuat rencana perawatan untuk pasien.

Informasi pasien tersimpan dengan aman dan terlindungi dari akses yang tidak sah bila menggunakan rekam medis digital. Hanya orang-orang yang berkaitan dengan hal perawatan pasien yang dapat mengakses. Ini membantu mengurangi resiko kesalahan dalam perawatan medis petugas terkait dengan mudah mengakses informasi kondisi pasien, riwayat alergi, riwayat obat, dan sebagainya. 

Memang keuntungan menggunakan rekam medis digital sangatlah banyak.Jadi, masih ragu untuk menggunakan rekam medis digital?

Coba dulu demonya di:

Klinik -> demo.eklinik.co

Faskes Pratama -> pratama.eklinik.co

Atau Hubungi Admin kami di

WA/Telp : 0821-1682-0001