Apa Itu Rekam Medis? Perjalanan pasien mendapatkan perawatan, baik itu rawat jalan maupun rawat inap, akan direkam dalam sebuah catatan oleh tenaga kesehatan. Catatan itulah yang dinamakan rekam medis atau rekam kesehatan (medical record). 

Lebih detail, rekam medis dapat diartikan sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Pengumpulan data rekam medis dilakukan mulai pasien diterima hingga keluar dari rumah sakit dengan segala macam tindakan maupun pengobatan yang diberikan.

Profesi yang mengolah data rekam medis itu disebut petugas rekam medis atau staf ahli informasi medis. Karir rekam medis cukup diminati di Indonesia. Ada banyak sekolah rekam medis yang dapat dipilih.

Jenis Rekam Medis

Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenis perawatan pasien. Dapat dibedakan sebagai berikut.

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lain, tanpa mewajibkan pasien dirawat inap. 

Selanjutnya, rekam medis pasien rawat jalan berisi identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, apa saja keluhan serta riwayat penyakitnya. Juga hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana pengobatan atau tindakan atau pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. 

Khusus untuk pasien rawat gigi, rekam medis dilengkapi data odontogram klinik dan persetujuan tindakan apabila diperlukan.

Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rawat Inap atau dikenal opname, adalah proses pelayanan kesehatan kepada pasien oleh tenaga kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di ruangan di rumah sakit. 

Selanjutnya, rekam medis pasien rawat inap harus berisikan data identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, anamnesis (keluhan yang dirasakan pasien, riwayat penyakit pasien), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Selain itu, berisikan pula diagnosis dari dokter, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, serta ringkasan pulang. Juga nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan.

Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Gawat darurat adalah keadaan yang mengancam nyawa sehingga perlu dilakukan tindakan segera untuk menghindari kecacatan hingga kematian korban. Pasien gawat darurat ditangani Instalasi Gawat Darurat (IGD).

Sementara itu, rekam medis pasien gawat darurat memuat identitas pasien, kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan. Selain itu, berisi hasil anamnesis (keluhan dan riwata penyakit), hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang dilakukan, serta ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit darurat dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter yang menangani, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

Fungsi dari Rekam Medis

Pelayanan Pasien Menjadi Lebih Lengkap dan Berkelanjutan

Dengan adanya rekam medis dan juga aplikasi kesehatan yang berisikan riwayat medis pasien, dokter bisa mengontrol kesehatan pasien dengan lebih mudah. Terutama dengan adanya riwayat kesehatan dan sesi konsultasi sebelumnya bisa menjadi acuan untuk pemberian diagnosis dan pengobatan yang tepat.

Pelayanan Pasien Menjadi Lebih Cepat

Setiap rumah sakit ingin melakukan pelayanan kesehatan pasien lebih cepat namun tetap akurat, sehingga bisa menangani lebih banyak pasien dengan penanganan yang terbaik. Salah satunya adalah pelayanan menebus obat di apotek rumah sakit. Peran rekam medis di sini adalah untuk memastikan riwayat kesehatan pasien sebelumnya, sehingga pihak farmasi bisa lebih cepat dalam menyiapkannya.

Adanya Transparansi Data Bagi Pasien dan Keluarga

Rekam medis memang dikelola oleh pihak manajemen rumah sakit, namun pasien dan keluarga juga memiliki hak untuk mengetahui informasi yang terdapat dalam rekam medis tersebut. Oleh karena itu, rekam medis yang sudah terintegrasi secara elektronik memiliki peran untuk memberikan informasi riwayat medis tersebut kepada orang yang bersangkutan.

Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan rekam medis. Sistem elektronik adalah serangkaian perangkat dan prosedur elektronik yang berfungsi mempersiapkan, mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyimpan, menampilkan, mengumumkan, mengirimkan, dan atau menyebarkan informasi elektronik.

Manfaat Rekam Medis Elektronik

Efisien dan tidak menghabiskan banyak tempat

Pernah melihat tumpukan kerja atau dokumen di klinik yang memakan tempat? Bahkan banyak klinik harus menyediakan tempat penyimpanan seperti lemari atau ruangan khusus untuk menyimpan data pasien.

Rekam medis konvensional membutuhkan banyak kertas untuk mencatat setiap kondisi dan keluhan pasien saat kunjungan. Belum lagi jika dokumen menumpuk bertahun-tahun dan sulit dicari, sehingga pasien harus mendaftar ulang. Tentu akan semakin banyak dokumen ganda.

Adanya Rekam Medis berbasis elektronik akan membantu untuk penyimpanan data-data pasien secara efisien dan terintegrasi. Setelah terintegrasi dalam satu aplikasi klinik, semua data pasien bisa tersimpan dengan baik, tanpa ada data ganda.

Baca juga: Pencatatan SOAP Rekam Medis dan Contoh Penggunaannya

Praktis bagi Pasien dan Klinik dan Faskes

Penggunaan sistem digital akan memudahkan pendistribusian dokumen pasien saat berobat antar klinik dan faskes. Pasien yang sudah mendaftar secara digital dapat dipergunakan untuk proses pengobatan berlanjut di mana pun dan kapan pun.

Misalnya pasien yang berdomisili di Pulau Jawa dan suatu waktu membutuhkan tindakan medis di Luar Pulau Jawa, maka seluruh data medis yang telah terdaftar akan tersimpan dan terintegrasi satu sama lain. Pasien pun tidak perlu lagi melakukan check-up atau memberikan informasi berulang kepada pihak faskes. Dengan demikian, klinik dan fasilitas kesehatan lainnya di Indonesia mudah mengakses informasi pasien.

Baca juga: Laporan Keuangan Klinik Kini Semakin Mudah dengan Software

Mempercepat pelayanan

Pasien berobat jalan yang mungkin harus menjalani tindakan medis di berbagai tempat, pasti akan kesulitan jika harus membawa berkas atau dokumen riwayat kesehatan.

Hal ini tentu mengakibatkan keterlambatan distribusi data pasien yang berimbas pada penundaan pelayanan dan tindakan kesehatan untuk pasien.

Padahal idealnya, pelayanan dan tindakan medis yang dibutuhkan pasien harus tepat sasaran dan tidak boleh tertunda. Salah satu kemudahan yang diberikan rekam medis adalah membantu mempercepat pelayanan pasien.

Semua tulisan jelas terbaca

Pernah kesulitan membaca data medis yang tertulis? Atau pernah menerima resep yang tulisannya sulit dibaca? Itulah dampak yang bisa dirasakan penggunaan sistem konvensional.

Sistem berbasis digital tentu akan membantu dokter atau petugas kesehatan lain melakukan input data lewat ketikan, sehingga semua tulisan jelas terbaca oleh pasien dan proses pengkodean penyakit berjalan lancar. Dengan begitu, kesalahan bisa dihindari dan diminimalisir.

Pencarian data lebih mudah dilakukan

Pernah mengalami kesulitan menemukan data pasien di tumpukan dokumen? Alhasil, staf klinik harus mengisi data pasien lagi yang menyebabkan dokumen ganda.

Kesulitan ini bisa diatasi dengan aplikasi klinik. Staf klinik cukup mengetikkan nomor unik rekam medis pasien di kolom pencarian, lalu seluruh data yang bertahun-tahun lalu juga dapat diakses di sistem.

Baca juga: Aplikasi Klinik Digital Mudah dan Lengkap

Tidak ada kesalahan letak dokumen

Kesalahan letak suatu dokumen rekam medis apalagi yang sudah bertahun-tahun, akan mempersulit pencarian. Hal ini tentu menyulitkan jika dokumen rekam medis tersebut sangat dibutuhkan, kadang petugas akan membuat dokumen rekam medis baru sehingga muncul dokumen rekam medis ganda.

Keamanan dokumen rekam medis

Rekam medis berbasis elektronik dapat mendukung kerahasiaan dengan sistem yang mendukung, sehingga tidak sembarang orang dapat mengakses isi rekam medis.

Kehadiran rekam medis elektronik memberikan dampak besar bagi fasilitas pelayanan masyarakat, mulai dari operasional, bisnis dan pelayanan pasien. Implementasi rekam medis elektronik tidak hanya membantu mengoptimal pelayanan kesehatan di klinik, tapi juga memberi kemajuan bagi kesehatan di Indonesia.

Informasi pasien tersimpan dengan aman dan terlindungi dari akses yang tidak sah bila menggunakan rekam medis digital. Hanya orang-orang yang berkaitan dengan hal perawatan pasien yang dapat mengakses. Ini membantu mengurangi resiko kesalahan dalam perawatan medis petugas terkait dengan mudah mengakses informasi kondisi pasien, riwayat alergi, riwayat obat, dan sebagainya.

Memang keuntungan menggunakan rekam medis  sangatlah banyak apalagi mengunakan digital. Jadi, masih ragu untuk menggunakan rekam medis digital?

Coba dulu demonya di:

Klinik -> demo.eklinik.co

Faskes Pratama -> pratama.eklinik.co

Atau Hubungi Admin kami di

WA/Telp : 0821-1682-0001